Science Corner April 2016: Evidence-Based Case Report (EBCR)

oleh Ida Bagus Yudistira Nugraha Yustama

Evidence-based case report (EBCR) merupakan gagasan dari The Brithist Medical Journal (BMJ) untuk mendukung perapan manajemen berbasis bukti dan menyediakan informasi mengenai perkembangan manajemen kondisi klinis pasien.1 EBCR merupakan suatu laporan yang berisikan pelaksanaan manajemen khusus terhadap kasus tertentu pasien dan evaluasi hasil klinis dari pelaksanaan manejemen terhadap kasus tersebut.1

EBCR menunjukkan bagaimana suatu bukti dapat diaplikasikan pada seluruh jenis manajemen pasien meliputi informasi yang berasal dari studi kohort mengenai frekuensi kondisi/gejala khusus kasus pasien sehingga dapat menjadi landasan diagnosis suatu penyakit; informasi mengenai pemilihan pemeriksaan penunjang yang tepat berdasarkan tingkat spesifisitas dan sensitifitas instrumen; informasi untuk menentukan manajemen berdasarkan telaah literatur RCT (randomized-clinical trial) dan systematic review untuk menilai efikasi dan safety tindakan yang disarankan kepada pasien; dan informasi mengenai efek samping / efek jangka panjang yang berlandaskan studi kohort atau studi case-control.2

Secara hakikatnya, EBCR juga berfungsi untuk mengilustrasikan suatu proses ilmiah.2 EBCR dibuat berlandaskan proses pendekatan berbasis critikal appraisal (mendefinisikan pertanyaan klinis; mencari literatur dan melakukan critical appraisal untuk menentukan validitas dan relevansinya; mengaplikasikan informasi yang diintegrasikan dengan keahlian klinisi, dan patient’s value; dan mengevaluasi hasil dari penerapan manajemen tersebut) yang sesuai dengan langkah evidence-based medicine (EBM).1,2

Susunan EBCR meliputi pendahuluan (latar belakang munculnya pertanyaan klinis dan rumusan masalah-tujuan pembuatan EBCR), kasus klinis (mengandung pertanyaan klinis – PICO), metode (teknik pencarian literatur), hasil (langkah dan hasil crittical appraisal), diskusi, kesimpulan, dan referensi.1,3 Umumnya EBCR dibuat maksimum 2500 kata, maksimum 4 ilustrasi (grafik, tabel, foto pasien), dan maksimal 24 referensi.4

Langkah pertama membuat EBCR, dimulai dengan menentukan pertanyaan klinis.1 Pertanyaan klinis muncul dari adanya kesenjangan/perbedaan kognitif, praktek reflektif, dan keinginan untuk memastikan manajemen terbaik berdasarkan pengetahuan klinis terkini.1 Pembuatan pertanyaan klinis pada dasarnya mendefiniskan pasien atau menentukan kasus yang dialami pasien. Terkadang seorang pasien dapat memiliki beberapa kasus yang dapat memicu pertanyaan klinis, sehingga diperlukan kriteria khusus untuk mengurutkannya berdasarkan skala prioritas dan signifikansi praktek meliputi frekuensi kasus, besar konsekuensinya, ketersediaan bukti penelitian, dan adanya probabilitas perbaikan dari manajemen kasus tersebut.1 Sebuah kasus pun dapat menimbulkan beberapa pertanyaan klinis, sehingga klinisi diminta untuk memprioritaskan pertanyaan dipandang dari skala prioritas, (1) pertanyaan klinis mana yang penting untuk kondisi pasien; (2) mampu dijawab/ditangani dalam kurun waktu terntentu; (3) bermanfaat terhadap manajemen kasus pasien, dan (4) menarik minat klinisi.1 Pembuatan pertanyaan klinis yang baik akan membentuk basis pencaharian bukti dan memandu penilaian klinisi trerhadap relevansi bukti tersebut.1 Terdapat 4 unsur utama dari pertanyaan klinis yakni pasien/kasus pasien; intervensi; perbandingan (bila perlu); dan hasil yang relevan, disingkat menjadi PICO (patient/problem, intervention/identification, comparison, dan outcome).1 Berikut ilustrasi dari keempat elemen tersebut dalam tabel 1.

 

Tabel 1. Unsur Pertanyaan Klinis1

Unsur Panduan Pertanyaan Contoh
Pasien/Kasus Pasien Definisikan kelompok pasien, dan/atau identifikasi karakteristik klinis relevan dari kasus Laki-laki 25 tahun mengalami dislokasi lutut grade 1………
Intervensi Tanyakan apa yang menjadi terapi utama yang dipilih kontributor ……dilakukan terapi USG dikombinasikan dengan cryotherapy……….
Perbandingan
intervensi
Tanyakan apa yang dapat menjadi alternatif intervensi yang umum digunakan (gold standar) ….lebih efektif dibandingkan dengan cryotherapy saja….
Hasil Tentukan hasil yang dianggap penting dan relevan pada kelompok pasien dan kontributor. Tanyakan apa hasil yang secara realistik dapat dicapai. …..pasien dapat kembali berolahraga dalam waktu 1 minggu terapi

Bila basis pencaharian telah ditentukan, maka dilanjutkan dengan mencari literatur relevan.1 Tempat terbaik untuk memulai pencaharian literatur/bukti klinis adalah search engine yang berfokus pada sumber berbasis bukti (evidence-based) meliputi tripdatabase.com, cochrane.org, ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed, sciencedirect.com, EBSCO, dll.1 Sebelum melakukan pencaharian, kontributor dapat menentukan terlebih dahulu tipe studi yang dapat menjadi bukti untuk menjawab petanyaan klinis.1

 

Tabel 2. Rekomendasi tipe studi dengan Level of Evidence1

Tipe
Studi
Rekomendasi Desain Penelitian Basis kriteria menentukan keunggulan bukti
Terapi Randomized controled trial (RCT) -Apakah terdapat true randomisation?

-Apakah semua pasien diikuti hingga akhir trial?PrognosisStudi kohort-Apakah kelompok sampel sudah berada di titik awal mula perjalanan penyakit yang diamati?
-Apakah waktu follow-up cukup lama dan lengkap?EtiologiRCT/studi kohort/case-control (bergantung dari isu etik dan besar efek atau kelangkaan fenomena)Sama dengan RCT;
Untuk kohort & case-control:
-Apakah semua faktor perancu dimasukkan di desain awal atau sepanjang analisis?
-Apakah dosis-response gradient dapat ditegakkan?
Catatan: kohort & case-control dapat menentukan hubungan dan arah hubungan tersebut, namun, tidak untuk menentukan hubungan kausal seperti RCT.Diagnosis & SkriningStudi cross-sectional-Apakah terdapat faktor independen, blind-comparison terhadap gold-standard?
-Apakah jumlah pasien representatif mewakili kasus penyakit yang diteliti?Perspektif/pengalaman/
perasaan/emosiStudi kualitatif, Fenomenologi, etnografi, atau teori dasar-Apakah terdapat kekokohan/rigor pada pendekatan yang dipilih?
-Apakah terdapat penjelasan cukup, dan penggunaan yang tepat perihal pengumpulan data dan metode analisis?
-Apakah temuan dipresentasikan dengan baik dan bermakna?

 

Pada bagian metode EBCR, kontributor dapat mencantumkan proses pencaharian literatur, termasuk nama sumber pencarian, strategi pencarian, (penulisan kata kunci), kriteria inklusi dan eksklusi artikel, seleksi judul artikel, dan jumlah naskah lengkap artikel yang diperoleh untuk memudahkan pembaca dalam mencari kembali litetratur yang digunakan dalam penulisan EBCR.4 Keseluruhan proses tersebut dibuat dalam bentuk tabel/flowchart seperti gambar berikut.

 

Gambar 1. Flowchart Pencarian Literatur EBCR4

 

Setelah literatur terkumpul, penulis memulai tahap pengkajian/critical review untuk mendapatkan validity, importance, dan applicability (VIA)-tabel 3 dan level of evidence literatur terkait-tabel 2.1,4,5 Terdapat dua teknik dasar dalam melakukan penilaian/appraisal literatur (mencari VIA), yakni methodological checklist dan tipe pertanyaan penelitian (berdasarkan desain diagnosis, prognosis, terapi, etiologi, atau systematic review).1 Dari kedua teknik tersebut, terdapat beberapa persamaan tipe pertanyaan dasar untuk mengkaji literatur (tabel 3).1

 

Tabel 3. Pertanyaan Umum Pengkajian Literatur/Critical appraisal1

No. Pertanyaan Keterangan
1 Apakah tujuan penelitian dicantumkan? Memastikan penelitian direncanakan dengan baik.
2 Apakah penelitian relevan dan otentik? Berhubungan dengan topik pertanyaan klinis dan sumber informasi terpercaya
3 Apakah pendekatan penelitian sesuai dengan pertanyaan penelitian? Pendekatan berupa kuantitatif/kualitatif.
Pendekatan kuantitatif terdapat pertanyaan khusus, hipotesis, data kuantitatif, analisis statistik, dan simpulan. Desain penelitian bergantung dari pertanyaan penelitian (case-control, cohort, crosssectional, atau RCT).
Pendekatan kualitatif mengandung unsur perasaan, pengalaman, nilai, & emosi yang tidak dapat dikuantitatifkan.
4 Apakah terdapat pertimbangan implikasi etik? Seluruh penelitian wajib mencantumkan isu etik dan mencantumkan izin komite etik.
5 Apakah sampel representatif, dan dialokasikan dengan tepat? Penelitian kuantitatif wajib mencantumkan perhitungan jumlah sampel; Terdapat randomisasi kelompok uji dan kontrol; dan ada kriteria inklusi dan eksklusi.
6 Apakah perolehan data penelitian valid dan reliabel? Mencantumkan potensi eror pengukuran, validitas dan reliabilitas pengukuran, dan adanya prosedur blinding bila suatu penelitian trial.
7 Apakah data dideskripsikan dengan jelas? Mencantumkan data populasi (demografik, sosio-ekonomi, kriteria inklusi dan eksklusi), dan data hasil serta komplikasi statistik setelah analisis data sederhana.
8 Apakah terdapat data yang hilang? Mencantumkan pasien drop out (bila ada) dan memerhatikan signifikansi drop out tersebut terhadap adanya peluang bias hasil penelitian (bila angka drop out tinggi)
9 Apakah data dianalisa dengan tepat? Mencantumkan jenis data (kategorik/numerik), tes statistik sesuai, dan terdapat nilai P < 0,05, dan CI tinggi.
10 Apakah peneliti memperkirakan adanya potensi bias?
11 Apakah temuan diinterpretasikan dengan benar? Interpretasi sesuai dengan hasil analisis statistik data. Signifikansi statistik tidak selalu selaras dengan signifikansi klinis.
12 Bagaimana hasil penelitian dibandingkan dengan studi terdahulu? Dilakukan perbandingan adakah terdapat persamaan atau perbedaan dengan pengetahuan terdahulu
13 Apa implikasi hasil penelitian untuk praktek klinis? Berpotensi mengembangkan standar manajemen pasien

 

Segala bentuk temuan signifikan dan relevan dari beberapa literatur lolos review dikumpulkan berurutan sesuai dengan kekuatan bukti (hasil critical appraisal) untuk menentukan jawaban terhadap pertanyaan klinis yang dibuat di tahap awal penulisan EBCR.1 Jawaban/informasi yang diperoleh kemudian diintegrasikan dengan pengalaman klinis klinisi dan keputusan pasien (autonomy) dalam menentukan manajemen yang tepat untuk pasien.1 Dalam penulisan EBCR, kontributor harus mencantumkan apa-apa saja bukti yang dipilih beserta sumber studi bukti tersebut, dan menjelaskan mekanisme serta alasan mengapa bukti tersebut dikumpulkan.1 Penentuan manajemen kepada pasien pun harus didiskusikan dalam laporan dan diikuti dengan evaluasi hasil manajemen tersebut.1,5

Tahap akhir penulisan EBCR adalah simpulan dan evaluasi performa kontributor yang mengandung kemampuan kontributor dalam memprioritaskan pertanyaan klinis berdasarkan kasus yang dihadapi, dan menentukan bukti untuk manajemen pasien berdasarkan kebutuhan dan keinginan pasien.1 Evaluasi terhadap kedua hal tersebut dapat meningkatkan wawasan dan pengalaman kontributor dalam menangani kasus individu tertentu, dan melalui penulisan EBCR dapat mengamati bukti-bukti terbaru untuk ditelaah dan disesuaikan dalam memberikan manajemen standar kepada pasien di masa mendatang.1 Penulisan EBCR diselesaikan dengan pelampiran referensi yang digunakan kontributor.

Terdapat keunggulan dan kelemahan informasi dalam EBCR.4 Keunggulannya yakni dapat melatih klinisi untuk mempraktikkan EBM, mengisi knowledge gap, dan menyusun pedoman tatalaksana penyakit atau keadaan tertentu.4 Pencantuman masalah klinis pasien pun ditelaah secara eksplisit (menggunakan PICO) dan bukti dibahas berdasarkan evidence-based sehingga permasalahan klinis menjadi lebih fokus dan dapat digunakan untuk manajemen kasus serupa.4 Kelemahan EBCR adalah tidak mencantumkan perjalanan penyakit pasien secara detil dan mengabaikan aspek patogenesis-patofisiologi penyakit pasien.4

 

 

Referensi

  1. Jones-Harris AR. The evidence-based case report: a resource pack for chiropractors. Clin Chiropr. 2003 Jun;6(2):73–84.
  2. GuimarãEs CA. Evidence based case report. Rev Colégio Bras Cir. 2015 Oct;42(5):280.
  3. Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC, Shaughnessy AF. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician. 2002 Jan 15;65(2):251–8.
  4. Pudjiastuti P. Pengantar evidence-base case reports. ISJD. 2010;11(6):385–6.
  5. Bolton J. Evidence-based case reports. J Can Chiropr Assoc. 2014;58(1):6–7.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *